丧亲之痛：是抑郁症还是再正常不过的悲伤？

“在杂音系列专栏里，我们收集各种各样有关精神疾病的声音。尽量去呈现更多的观点，打造一个多元化声音的集散地。本期带来的，是一篇关于丧亲之痛与抑郁症界限的讨论。”

杂音系列

第08篇

中元节特稿

一在天之涯，一在地之角，

生而影不与吾形相依，死而魂不与吾梦相接。

/唐 · 韩愈

十年生死两茫茫，不思量，自难忘。

/宋 · 苏轼

庭有枇杷树，吾妻死之年所手植也，今已亭亭如盖矣。

/明 · 归有光

死亡是，你加上这个世界再减去你。

/[意] 伊塔洛 · 卡尔维诺

又到了中元节，每逢此时，人们通过各种仪式寄托对逝者的哀思。失去亲人会感到悲伤痛苦，这原本是一个理所当然的事情，但随着精神医学的发展，是否将丧亲之痛作为抑郁症的诊断考量也成为了学界一个争论不休的话题。本文带你梳理丧亲之痛和抑郁症诊断之间的纠葛，同时对当下抑郁症现象的流行进行深入思考，在本文的最后部分，还提供了如何安抚丧亲之痛的实用指南。

精神疾病诊断标准，变了

当生活中遇到重大压力，比如高考失败、失业、分手、得了重病、天灾……多数人有可能产生DSM当中抑郁症诊断标准里的各种症状，包括抑郁情绪、兴趣丧失、失眠、胃口差、注意力无法集中等，但这些情况应被视为正常人类经验范畴的一部分，而非精神异常的疾病表现。正是基于这个理由，在较早的DSM版本中，假如有人遭遇亲密的人过世，精神科医师须等待一年(DSM-3)或两个月(DSM-4)才能将丧亲者的悲伤、失眠、没胃口、倦怠、注意力难集中等症状视为抑郁症并依此给予治疗，这就是所谓的「丧亲之痛排除条款」(bereavement exclusion)。注：DSM是指美国《精神疾病统计诊断标准》，在美国和其他国家中最常使用。

这个事情在DSM-5出版后发生了变化。2013 年 5 月，耗时14年修订的DSM-5正式发布，删除了刚刚所说的「丧亲之痛排除条款」。DSM-5之前的版本等于承认：丧亲之后一段时间，适度的哀恸不是病态。
而从DSM-5开始，过去被医生当做是正常情感反应的表现，可能就要被当成抑郁症了。

丧亲之痛的争议

这样的删除引发了巨大的争议。反对者认为这有过度诊断的倾向，也认为这样诊断可能的结果是带来更多患者，浪费医疗资源，使得重症病人被忽略了。

Allen Francesfrom Twitter | @AllenFrancesMD

美国精神医学界的核心人物，DSM-4工作小组主席、杜克大学教授Allen Frances说：

经过四十年丰富的临床经验，我依然无法用两周时间来区分到底是正常哀伤或是轻微抑郁症的症状。若任何人宣称有这样的能力我都质疑。

Arthur Kleinmanfrom HARVARD Department of Anthropology 

人类学家、哈佛医学院精神医学教授Arthur Kleinman则在《文化、丧亲之痛与精神医学》一文中，以自己失去爱妻的亲身经历表明自己的困惑：是否当代人已经无法忍受哀恸的存在？科技正在改变着我们对生命的根本看法。此外，他还对如何规定丧亲之痛的正常持续时间表达了自己的看法：

事实上，并没有决定性的科学证据指出丧亲之痛的正常持续时间为何。综观世界，每个社会对于何谓正常的哀伤，看法差异甚大：有的认为一年是一个指标，而有的认定要更久──甚至是倾其一生的时间。而同一个文化内的个体间差异也很重要。丧亲者的性别、宗教、死者的社会地位及经济状况都有关联。DSM-4的特殊点在于预期哀伤的症状会在两个月内减轻，但没有任何社会及宗教持有如此短的缓解期预想。这使得批评者认为，美国精神医学会的专家缺乏对抑郁症生物学判断基准的约束，并且在制药工业的怂恿下，意图放宽标准，产生更多的病人。这个决策的普遍性使得哀伤在精神医疗产业成为潜在的获利中心。另一方面，这个决策的支持者认为有些受丧亲之痛所苦的人随着时间经历着犹如失能的症状，他们应该接受抑郁症的诊断并且从治疗中得到帮助；有些人则疑惑，消除每一个丧亲者哀伤的苦楚真的有那么不可取吗？

from Amazon UK 

美国罗格斯大学社会学教授Allan V. Horwitz和纽约大学社工教授Jerome C. Wakefield在他们的著作The Loss of Sadness一书中认为，需要对当下抑郁症如此流行的现象加以审视。这可能是因为目前的诊断系统将正常的悲伤和抑郁症这个疾病混为一谈，精神医学对抑郁症定义改变造成了很大的影响。

悲伤和抑郁症的界限

在以上的争论当中我们看到了一部分学者在探索悲伤当中试图重新找回人性的价值，但是与此同时，也有医学界人士表达了新的诊断标准有其合理性。医生Cheuk就撰文区分了悲伤和抑郁的界限并表达了对诊断不足的担忧。Cheuk指出，悲伤与抑郁症亦具有相同特征，如强烈及持续的悲伤，对生活失去冲劲及兴趣，但它们之间有不可被忽视的差异：

悲伤	抑郁症
痛苦的感受波澜起伏，症状通常与死者有关的回忆混杂交织	情绪和想法总是持续地消极，对所有事都抱有负面态度
自尊通常得以保留，至多是对失去亲人感到内疚	自我厌恶、绝望、无助等腐蚀感是很常见的

医护人员的责任，便是准确地区分两者以提供最适当的治疗，但对一般人来说，却未必能理解到两者之间的分别而及早求医。也有心理学家表示，当下的诊断标准指的是丧亲事件可增加抑郁的风险，而不是把正常的悲伤当成「有病」。

心理学家Deborah L. Davis则认为，与抑郁症不同，正常的悲伤情绪是各种痛苦感觉的混合，但有缓解的时候，让你还能继续生活，听到笑话还能笑一笑，看到美丽的东西还懂得欣赏，随着时间的推移可逐渐恢复正常。总而言之，一方面的确存在着医生过度医疗的可能，但是另一方面，也有可能会出现患者耽误就医的情况。尤其是在我国大陆精神卫生发展参差不齐和国民精神卫生意识不足的当下，如何做出选择成为了每个人都要思考的问题。在全民拥抱抑郁的时代，还存在正常的悲伤吗？下面，通过对目前抑郁症流行现象的分析，提供一个思考的角度以供思考。

全民拥抱抑郁症的时候漏了什么？

美国经历过精神病学建立和反精神病学思潮兴起的阶段，业内关于精神疾病诊断分类的争论从来没有停止过。但是在中国大陆，一切才刚刚开始。随着社会变迁，个体压力增大，教育水平提高，人们对精神疾病的接受度也越来越高，以至于当下人们对抑郁症的认识出现了两极分化的趋势，如果你在北上广走一圈，再去十八线的普通县城走一遍，就会发现这样有趣的事实：一方面，大城市里面，通过网络获得各种精神卫生科普的年轻人在努力地劝着他们的朋友「及时就医」「必须吃药」，将医学作为至高权威；另一方面，小城市和乡镇里，心理困扰还无法被当成严肃的事情被接受。大城市里的人，抱住科学试图自救和助人。而在其他地区，人的基本需求可能尚未得到尊重。

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今天我们主要说说前者——那些很快接受抑郁症的人。大家接受抑郁症说法的原因包括去污名化、去道德羞耻、药物治疗证实有效、相信科学权威等。主流精神健康的倡导导向基本上都是在推广抑郁症的概念，并且强调就医服药的重要性。但是这种倡导往往没有提及绝大多数精神专科医院内的实际情况：许多患者处在被动的状态，被医生要求配合治疗，「乖乖吃药就好」，治疗的主动权都在掌握科学知识的医生那里，而患者不需要也不被鼓励去思考自己的疾病脉络。对于抑郁症和生活事件关系紧密的患者，对于教育水平和经济水平处在较低情况的患者，对于自身反思性极强而又没有表达渠道的患者，看医生这件事情带来的负面意义并不比正面意义少。国内并非没有好的医生和注重患者全人发展的医疗实践，但是医疗资源极其有限，同时对抑郁者本身也会提出很多要求（经济/时间/亲友支持…），不赘述。

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现实情况和种种限制会给部分患者带来深深的无力感和因此而产生的进一步糟糕的情绪。此外，还会出现过度标榜自己的抑郁症标签而忽略了社会融入的情况的现象，这种青少年当中屡见不鲜——把抑郁症作为生活的唯一出口，完全被标签和病人角色所束缚，逐渐地失去了生活的其他意义。
如果我们要把抑郁症纳入常识，也应该一并去了解诊断的意义和医学知识生产的逻辑，同时更多地关注患者和潜在患者的多元声音，关注抑郁症背后深刻的社会文化因素。

美丽新世界？

除了以上种种，让我更加好奇也更加担忧的是下一代人对于人类情感和人性本身的认识是否正在经历历史性的变化？在对00后的网络生态做深入了解的时候，我强烈感受到了这一点，他们非常自然而然地接受了目前的这一切，抑郁就是病，有病就要吃药。乍一听，他们比年纪大一些的人更能接受「正确」的知识，但是值得注意的是他们并没有对这些知识进行经验和反思，并且迅速地将这些知识内化为行为准则乃至某种道德要求去对待自己和他人。当使用抑郁症标签的时候，你也许能够收获标准套餐式的关心，但也有可能失去了生而为人的某些体验。相信科学听起来不是坏事，但是前提是科学需要不断审视自身。当词语库里面失去了「忧伤」「痛苦」「哀愁」「烦闷」「悲恸」「寂寞」「孤独」，而只剩下「抑郁」时，我们的精神面貌或许会更加清晰明朗，但也或许失去了一些东西。

Arthur Kleinmanfrom HARVARD Department of Anthropology 

如Arthur Kleinman所说，现在的年轻一代，被网络和变革时代中的其他工程和应用科技重新形塑，他们可能不再想要或不需要这些哀伤所带来的痛苦来思考人性，挽回最深刻的价值。年轻一代使用精神类药物去对付社会问题所带来的道德或心理上的不适应，他们对于这种文化的感受也在改变心灵的习性。什么是正常，什么是不正常，没有办法给出一个简单粗暴的答案。有人认为可以通过指标去判断正常与否，也有人相信，即便人不符合某些指标，只要能够在特定环境下生存下去即可视为正常。关于正常与非正常的讨论，George Canguilhem、Michel Foucault等人有着非常精彩的讨论，这些讨论里面值得关注的是，我们对于疾病和疾病分类的反应本身也在重塑着疾病的样貌。因此，关注当下抑郁症话语的传播就显得格外重要。

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这种讨论并非在消解精神病学，也并非将一切推给「社会建构」。我明白这样的讨论在当下有些不合时宜，但重点并不在于医学知识是否为真理，而在于关注医学知识所宣称的真理是如何围绕疾病的实践当中被呈现的，在这样的实践当中各方合作、冲突，产生互动。只有将抽象的东西还原到具体实践，才能更好地理解乃至判断正常和不正常的界限。

病或没病，痛就在那里：你需要知道的实用指南

说了这么多，不是让你拒绝精神医学，也并非提倡精神病认识论上的虚无主义。想告诉你的是，我们的精神医学面貌，需要每一个人的思考和参与，因为这和我们作为人的存在息息相关。在最前面精神医学的争论里面，其实你可以发现，不管是支持者和反对者，其实都是在按照自己的信念和价值观去实践「更好的精神健康」。

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批判不是一件坏事，只批判而忽略了现实需求则会走向另一个极端，因此我想给到一些实际的建议。不管丧亲之痛，是抑郁症，或不是抑郁症。以下这些你都需要知道：

No.1	花时间陪伴丧亲者，用富有同情心的身体语言表达关怀和支持；
No.2	若丧亲者愿意，可以陪伴他们倾诉和哭泣，但暂时不要劝导丧亲者振作；
No.3	在丧亲者的倾诉过程中，如果不知道该说什么或不知道应否谈及，可以坦率地告诉丧亲者，这样会给丧亲者一个机会向你剖白他的需要（人们经常避免提及死者的名字，但对于当丧亲者来说，则好像是别人已经遗忘了丧亲所带来的痛苦，这样会为他们的伤痛加添一重孤立感）；
No.4	节日和周年纪念（不单是死忌，还有生日和结婚日），朋友和亲戚最好在这些特别日子相陪；
No.5	实际的帮助如打扫、购物或看管儿童都可以减轻一个人的负担。年纪大的丧偶者可能需要别人协助处理过往由伴侣负责的杂务，例如处理账单、做饭、家务和修理汽车等等；
No.6	容许丧亲者有足够的时间去哀伤，不要对一个丧亲的亲友从哀伤中恢复有太多或太早的期望；
No.7	若持续失眠，医生可以给开安眠药；
No.8	若抑郁持续加深，可能需要服食抗抑郁药物。如抑郁仍未改善，可考虑去精神科就诊；
No.9	可以通过志愿机构或宗教组织安排协助。对于一些人，与有相同经历的人见面和倾谈就已足够，其他人可能需要在一些特别的团体内与社工、哀伤辅导员或心理咨询师会谈；
No.10	此外，除了到医院就诊，也可通过相关社会福利机构和社会组织获得帮助。

结束语：为悲伤保留人性的意义

现代医疗的兴起让精神医学成为判断正常和不正常的知识权力来源，精神医学重实证，强调普遍标准，强调诊断和治疗的有效性。但因为精神疾病分类无法以生理特征为依据，病理机制尚未明朗，医生只能更多的依据现象来进行主观评估。因此，精神医学一直致力于建立科学和标准化的判断标准。但是，不管是今天聊到的DSM（美国精神医学学会出版的精神疾病诊断与统计手册），还是ICD（WHO制定的国际疾病分类），都需要结合文化、政治、经济、社会因素，给出独特的理解。

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我想以台北市立联合医院松德院区主治医师许欣伟的话结尾：

在这个崇尚正向思考的年代，悲伤显得不合时宜、沉重费力；然而悲伤或许有其个人性的意义，这必须经过一段探讨的历程--例如咨商或心理治疗--才有机会浮现。在抑郁症的诊断和治疗当中，社会与医疗体系都应当努力为患者保留这个机会。

参考文献：《超执笔：是抑郁，还是自然不过的悲伤？》©端传媒 Initium Media《DSM-5：精神医学的新版“圣经”》©三联生活周刊《APA2014: 解读 DSM-5 中删除丧亲之痛排除标准》©丁香园《关怀援助·唾手可得》©青山医院精神健康学院《抑郁障碍在DSM-5中分类的了解与分析》©医多多《在忧郁症里寻找悲伤的权利》许欣伟©台湾心理治疗协会Kleinman, A. . (2007). Psychiatry without context: turning sadness into disease. Lancet, 370(9590), 819-820.Allan V. H. . (2007). The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder. New York: Oxford University Press.Kleinman, A. . (2012). Culture, bereavement, and psychiatry. Lancet, 379(9816), 608-609.Canguilhem G. . (2015). 正常与病态. (李春,译). 西安: 西北工业大学出版社.蔡友月. (2018). 不正常的人？台湾精神医学与现代性的治理. 台北：联经出版事业(股份)公司.



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